Légende :
information [*] = obligatoire
Demande d'inscription
Titre [*]
Nom [*]
Prénom [*]
Inscription à l'antenne [*]
Date de naissance [*]
Nationalité
Lieu de naissance
Niveau scolaire 2021-2022
Etabl. scolaire (sélection dans la liste déroulante à gauche ou texte libre à droite)
Catégorie socio-professionnelle
Profession précise
Employeur
Titre [*]
Nom [*]
Prénom [*]
Lien de parenté
CONTACTS
Adresse postale ligne 1 [*]
Adresse postale ligne 2
C postal [*]
Commune [*]
Pays
Libellé tél. 1 [*]
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail
Personne à contacter en cas d'urgence
Numéro téléphone
Répéter l'adresse mail svp
SCOLARITE GENERALE 2021-2022 (si scolarisé-e)
ETAT-CIVIL
ELEVE
RESPONSABLE LEGAL 2 (facultatif)
CONTACTS PERSONNELS ELEVE
Titre
Nom
Prénom
Lien de parenté
Adresse postale ligne 1
Adresse postale ligne 2
C postal
Commune
Pays
CONTACTS
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Libellé tél. 3
Numéro téléphone 3
Adresse mail
Dans le cas où l'adresse du 2e responsable est la même que celle indiquée plus haut, il est inutile de la répéter ici !
Libellé tél. 1
Numéro téléphone 1
Libellé tél. 2
Numéro téléphone 2
Adresse mail
CONTACTS MEDICAUX
Nom du médecin traitant
Ou organisme médical (hôpital, etc.)
Numéro téléphone
N'indiquer ici que des informations non déjà présentes dans le cadre "RESPONSABLE LEGAL"
RESPONSABLE LEGAL
ADRESSE ET CONTACTS DU RESPONSABLE LEGAL
VOUS DEVEZ IMPERATIVEMENT COMPLETER LA DEMANDE CI-APRES
Vous pouvez enregistrer votre saisie sans soumettre tout de suite votre demande. Un choix vous est donné au bas du formulaire, pour ce faire. Ce n'est que lorsque vous aurez opté pour [achever ma demande] que celle-ci sera examinée par le conservatoire
Discipline souhaitée n° 1 [*]
Niveau présenté [*]
Discipline souhaitée n° 2
Niveau présenté
Discipline souhaitée n° 3
Niveau présenté
formation musicale et pratique collective obligatoires jusqu'à la fin du 2e cycle
Pour chaque discipline pratiquée, indiquez le niveau ou le nombre d'années et les lieux d'enseignement
Si vous avez d'autres enfants déjà inscrits dans notre structure, veuillez l'indiquer ici, également (noms-prénoms)
Le bouton ci-après vous permet d'enregistrer simplement votre saisie, ou bien d'achever la demande afin qu'elle soit examinée par l'administration du conservatoire
Cochez votre choix préalablement:
SITUATION PROFESSIONNELLE (si non scolarisé-e)
VOEUX
PRATIQUES ARTISTIQUES ANTERIEURES (Instruments et formation musicale)
DROIT A L'IMAGE
  • à défaut d'un avis contraire à déposer par écrit auprès du secrétariat, l'école de musique et Agglopolys sont autorisés à fixer, représenter, reproduire, utiliser, diffuser, adapter, incorporer et exploiter par tous modes et à toutes fins, notamment d'information, de communication et de promotion, l'image de mon (mes) enfant(s) en nombre illimité, dans le monde entier, en tout format, en couleurs et/ou noir et blanc, sur tous supports connus actuels ou à venir et par tous moyens actuels ou à venir, accompagnée ou non du logo d'Agglopolys, pour une durée illimitée.
  • RGPD

    En renseignant le formulaire de pré-inscription ou de ré-inscription au conservatoire de Blois/Agglopolys pour l'année 2021-2022, vous acceptez le traitement informatique de vos données personnelles aux fins de gestion des inscriptions et du suivi des élèves et des enseignements/activités diffusés par le conservatoire de Blois/Agglopolys. A cet effet, les données ainsi recueillies seront uniquement communiquées aux services internes d'AGGLOPOLYS dont relève le conservatoire de Blois/Agglopolys au début de ce formulaire. La durée de conservation des informations est liée à la période de validité de l'inscription. A l'issue de cette durée de conservation, les données collectées seront définitivement supprimées.

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    ACCEPTATION DES CONDITIONS
    Et AUTRE(S) ELEVE(S) DEJA INSCRITS